Quyền lợi bảo hiểm của bạn được quản lý bởi các điều khoản trong hợp đồng bảo hiểm của Aetna. Các Chương trình Chính sách Lâm sàng (CPB) của Aetna được xây dựng nhằm hỗ trợ việc quản lý quyền lợi này, nhưng không cấu thành lời khuyên y tế. Nhà cung cấp dịch vụ điều trị chịu toàn bộ trách nhiệm về tư vấn và điều trị y tế cho thành viên. Thành viên nên thảo luận với nhà cung cấp dịch vụ điều trị của mình về bất kỳ CPB nào liên quan đến phạm vi bảo hiểm hoặc tình trạng của họ.
Mặc dù CPB hỗ trợ quản lý quyền lợi, chúng không mô tả chi tiết quyền lợi của chương trình bảo hiểm. CPB thể hiện quan điểm của Aetna về việc liệu một số dịch vụ hoặc vật tư y tế nhất định là cần thiết về mặt y tế, đang trong giai đoạn thử nghiệm, chưa được chứng minh hay chỉ mang tính thẩm mỹ. Aetna đưa ra kết luận dựa trên đánh giá thông tin lâm sàng hiện có (bao gồm các nghiên cứu kết quả lâm sàng trong các ấn phẩm y khoa được đồng nghiệp đánh giá, tình trạng pháp lý của công nghệ, hướng dẫn dựa trên bằng chứng của các cơ quan nghiên cứu và y tế công cộng, quan điểm của các bác sĩ hành nghề trong các lĩnh vực lâm sàng liên quan và các yếu tố liên quan khác).
Aetna không đưa ra tuyên bố và không chịu trách nhiệm pháp lý đối với nội dung của bất kỳ thông tin bên ngoài nào được trích dẫn hoặc dựa vào trong CPB. Thảo luận, phân tích, kết luận và quan điểm phản ánh trong CPB, bao gồm bất kỳ tham chiếu nào đến một nhà cung cấp, sản phẩm, quy trình hoặc dịch vụ cụ thể bằng tên, nhãn hiệu, nhà sản xuất, đều cấu thành ý kiến của Aetna và được đưa ra mà không có bất kỳ ý định nào. Aetna có quyền sửa đổi các kết luận này khi thông tin lâm sàng thay đổi và hoan nghênh thông tin liên quan hơn nữa, bao gồm việc sửa chữa bất kỳ lỗi thực tế nào.
CPB bao gồm các tham chiếu đến bộ mã tuân thủ HIPAA tiêu chuẩn để hỗ trợ chức năng tìm kiếm và tạo điều kiện cho việc thanh toán cho các dịch vụ được bảo hiểm. Mã mới và mã sửa đổi được thêm vào CPB khi chúng được cập nhật. Khi lập hóa đơn, bạn phải sử dụng mã phù hợp nhất kể từ ngày hiệu lực của việc gửi. Nên tránh các mã không được liệt kê, không được chỉ rõ và không cụ thể.
Mỗi chương trình quyền lợi xác định dịch vụ nào được bảo hiểm, dịch vụ nào bị loại trừ và dịch vụ nào chịu giới hạn. Thành viên và nhà cung cấp của họ sẽ cần tham khảo chương trình quyền lợi của thành viên để xác định xem có bất kỳ loại trừ hoặc giới hạn quyền lợi nào khác áp dụng cho dịch vụ hoặc vật tư này hay không. Kết luận rằng một dịch vụ hoặc vật tư cụ thể là cần thiết về mặt y tế không cấu thành một đại diện hoặc bảo đảm rằng dịch vụ hoặc vật tư này được bảo hiểm (tức là sẽ được Aetna thanh toán) cho một thành viên cụ thể. Chương trình quyền lợi của thành viên xác định phạm vi bảo hiểm. Một số chương trình loại trừ phạm vi bảo hiểm cho các dịch vụ hoặc vật tư mà Aetna coi là cần thiết về mặt y tế. Nếu có sự khác biệt giữa CPB và chương trình quyền lợi của thành viên, chương trình quyền lợi sẽ được ưu tiên áp dụng.
Ngoài ra, phạm vi bảo hiểm có thể được quy định bởi các yêu cầu pháp lý hiện hành của Tiểu bang, Chính phủ Liên bang hoặc CMS đối với các thành viên Medicare và Medicaid.
Vui lòng lưu ý rằng CPB được cập nhật thường xuyên và do đó có thể thay đổi.
Vì CPB có thể rất chuyên sâu và được thiết kế để được sử dụng bởi đội ngũ nhân viên chuyên nghiệp của chúng tôi trong việc đưa ra các quyết định lâm sàng liên quan đến các quyết định về phạm vi bảo hiểm, nên thành viên xem xét các Bản tin này với nhà cung cấp của họ để họ có thể hiểu đầy đủ các chính sách của chúng tôi. Trong một số trường hợp nhất định, bác sĩ của bạn có thể yêu cầu đánh giá ngang hàng nếu họ có thắc mắc hoặc muốn thảo luận về quyết định xác định trước sự cần thiết y tế do giám đốc y tế của chúng tôi đưa ra theo CPB của Aetna.
Mặc dù CPB xác định chính sách lâm sàng của Aetna, nhưng các quyết định về sự cần thiết y tế liên quan đến các quyết định về phạm vi bảo hiểm được đưa ra trên cơ sở từng trường hợp cụ thể. Trong trường hợp thành viên không đồng ý với quyết định về phạm vi bảo hiểm, Aetna cung cấp cho các thành viên quyền kháng cáo quyết định. Ngoài ra, một thành viên có thể có cơ hội xem xét độc lập bên ngoài về việc từ chối bảo hiểm dựa trên sự cần thiết y tế hoặc liên quan đến tình trạng thử nghiệm khi dịch vụ hoặc vật tư được đề cập mà thành viên phải chịu trách nhiệm tài chính là 500 đô la trở lên. Tuy nhiên, các quy định của tiểu bang hiện hành sẽ được ưu tiên áp dụng đối với các chương trình được bảo hiểm đầy đủ và các chương trình tự tài trợ không thuộc ERISA (ví dụ: chính phủ, ban trường, nhà thờ).
Năm ký tự mã bao gồm trong CPB của Aetna được lấy từ Thuật ngữ Thủ tục Hiện hành (CPT®), bản quyền năm 2015 của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ (AMA). CPT được AMA phát triển như một danh sách các thuật ngữ mô tả và năm ký tự mã nhận dạng và bổ nghĩa để báo cáo các dịch vụ và thủ tục y tế do bác sĩ thực hiện.
Trách nhiệm đối với nội dung của CPB của Aetna thuộc về Aetna và không có sự chứng thực nào của AMA được dự định hoặc ngụ ý. AMA từ chối trách nhiệm đối với bất kỳ hậu quả hoặc trách nhiệm pháp lý nào do hoặc liên quan đến bất kỳ việc sử dụng, không sử dụng hoặc diễn giải thông tin nào có trong CPB của Aetna. Không có lịch trình phí, giá trị đơn vị cơ bản, hướng dẫn giá trị tương đối, hệ số chuyển đổi hoặc thang đo nào được bao gồm trong bất kỳ phần nào của CPT. Bất kỳ việc sử dụng CPT nào bên ngoài CPB của Aetna nên tham khảo Thuật ngữ Thủ tục Hiện hành mới nhất có chứa danh sách đầy đủ và cập nhật nhất về các mã CPT và thuật ngữ mô tả. FARS/DFARS hiện hành được áp dụng.
