تُدار مزايا التأمين الخاصة بك بموجب شروط بوليصة التأمين الخاصة بك من Aetna. تم تصميم برامج السياسات السريرية (CPB) الخاصة بـ Aetna لدعم إدارة هذه المزايا، ولكنها لا تشكل نصيحة طبية. يتحمل مقدم الخدمة المسؤولية الكاملة عن تقديم المشورة والعلاج الطبي للمشترك. يجب على المشترك مناقشة أي CPB يتعلق بتغطيته أو حالته مع مقدم الخدمة الخاص به.
على الرغم من أن CPB تدعم إدارة المزايا، إلا أنها لا تصف بالتفصيل مزايا خطة التأمين. تعكس CPB رأي Aetna فيما إذا كانت بعض الخدمات أو اللوازم الطبية معينة ضرورية من الناحية الطبية، أو قيد التجربة، أو غير مثبتة، أو تجميلية فقط. تتوصل Aetna إلى استنتاجاتها بناءً على مراجعة المعلومات السريرية المتاحة حاليًا (بما في ذلك دراسات النتائج السريرية في المنشورات الطبية التي راجعها الأقران، والوضع القانوني للتكنولوجيا، والإرشادات القائمة على الأدلة من هيئات البحث والصحة العامة، وآراء الأطباء الممارسين في المجالات السريرية ذات الصلة، وعوامل أخرى ذات صلة).
لا تقدم Aetna أي إقرارات ولا تتحمل أي مسؤولية قانونية عن محتوى أي معلومات خارجية يتم الاستشهاد بها أو الاعتماد عليها في CPB. تمثل المناقشات والتحليلات والاستنتاجات ووجهات النظر المعكوسة في CPB، بما في ذلك أي إشارة إلى مورد أو منتج أو إجراء أو خدمة معينة بالاسم أو العلامة التجارية أو الشركة المصنعة، آراء Aetna ويتم تقديمها دون أي نية. تحتفظ Aetna بالحق في تعديل هذه الاستنتاجات عندما تتغير المعلومات السريرية وترحب بالمعلومات الأكثر صلة، بما في ذلك تصحيح أي أخطاء واقعية.
تتضمن CPB إشارات إلى مجموعة رموز الامتثال القياسية لـ HIPAA لدعم وظيفة البحث وتسهيل الدفع مقابل الخدمات المغطاة. تتم إضافة الرموز الجديدة والرموز المعدلة إلى CPB عند تحديثها. عند إعداد الفاتورة، يجب عليك استخدام الرمز الأنسب اعتبارًا من تاريخ سريان الإرسال. يجب تجنب الرموز غير المدرجة أو غير المحددة أو غير المخصصة.
تحدد كل خطة مزايا الخدمات التي يتم تغطيتها، والخدمات المستبعدة، والخدمات الخاضعة للقيود. سيحتاج المشتركون ومقدمو الخدمات إلى الرجوع إلى خطة مزايا المشترك لتحديد ما إذا كان هناك أي استثناءات أو قيود أخرى على المزايا تنطبق على هذه الخدمة أو اللوازم. إن استنتاج أن خدمة أو لوزام معينة ضرورية من الناحية الطبية لا يشكل تمثيلًا أو ضمانًا بأن هذه الخدمة أو اللوازم مغطاة (أي سيتم دفعها بواسطة Aetna) لمشترك معين. تحدد خطة مزايا المشترك نطاق التغطية. تستبعد بعض الخطط التغطية للخدمات أو اللوازم التي تعتبرها Aetna ضرورية من الناحية الطبية. في حالة وجود اختلاف بين CPB وخطة مزايا المشترك، فإن خطة المزايا لها الأسبقية.
بالإضافة إلى ذلك، قد يتم تنظيم التغطية بموجب المتطلبات القانونية الحالية للولاية أو الحكومة الفيدرالية أو CMS لأعضاء Medicare و Medicaid.
يرجى ملاحظة أنه يتم تحديث CPB بانتظام وبالتالي قد تتغير.
نظرًا لأن CPB يمكن أن تكون متخصصة للغاية ومصممة لاستخدامها من قبل فريقنا من المهنيين في اتخاذ القرارات السريرية المتعلقة بقرارات التغطية، فيجب على الأعضاء مراجعة هذه النشرات مع مقدمي الخدمات حتى يتمكنوا من فهم سياساتنا بشكل كامل. في بعض الحالات، قد يطلب طبيبك مراجعة من قِبل النظراء إذا كانت لديه أسئلة أو يرغب في مناقشة قرار تحديد الحاجة الطبية مسبقًا والذي اتخذه مديرنا الطبي بموجب CPB الخاص بـ Aetna.
على الرغم من أن CPB تحدد السياسة السريرية لـ Aetna، إلا أن قرارات الحاجة الطبية المتعلقة بقرارات التغطية يتم اتخاذها على أساس كل حالة على حدة. في حالة عدم موافقة العضو على قرار التغطية، تمنح Aetna للأعضاء الحق في الطعن على القرار. بالإضافة إلى ذلك، قد تتاح للعضو فرصة مراجعة خارجية مستقلة لرفض التغطية بناءً على الحاجة الطبية أو فيما يتعلق بالحالة التجريبية عندما تبلغ قيمة الخدمة أو اللوازم المعنية التي يتحمل العضو مسؤوليتها المالية 500 دولار أو أكثر. ومع ذلك، سيتم إعطاء الأولوية للوائح الولاية الحالية للبرامج المغطاة بالكامل والبرامج ذاتية التمويل غير الخاضعة لـ ERISA (على سبيل المثال، الحكومة، مجالس المدارس، الكنائس).
رموز الخمسة أحرف المضمنة في CPB الخاص بـ Aetna مأخوذة من المصطلحات الإجرائية الحالية (CPT®)، حقوق الطبع والنشر لعام 2015 للجمعية الطبية الأمريكية (AMA). تم تطوير CPT بواسطة AMA كقائمة من المصطلحات الوصفية ورموز تعريف من خمسة أحرف لتكملة الإبلاغ عن الخدمات والإجراءات الطبية التي يقوم بها الأطباء.
تقع مسؤولية محتوى CPB الخاص بـ Aetna على عاتق Aetna ولا يوجد أي مصادقة من AMA مقصودة أو ضمنية. تخلي AMA مسؤوليتها عن أي عواقب أو مسؤوليات قانونية تنشأ عن أو تتعلق بأي استخدام أو عدم استخدام أو تفسير لأي معلومات واردة في CPB الخاص بـ Aetna. لا يتم تضمين أي جدول رسوم أو قيم وحدة أساسية أو إرشادات قيمة نسبية أو عوامل تحويل أو جداول في أي جزء من CPT. يجب أن يشير أي استخدام لـ CPT خارج CPB الخاص بـ Aetna إلى أحدث مصطلحات إجرائية حالية تحتوي على القائمة الكاملة والمحَدَّثة لرموز CPT والمصطلحات الوصفية. يتم تطبيق FARS/DFARS الحالية.
