Dine forsikringsydelser er underlagt vilkårene i din Aetna-forsikringspolice. Aetnas Kliniske Politikker (CPB) er udviklet til at understøtte administrationen af disse ydelser, men udgør ikke medicinsk rådgivning. Den behandlende læge er eneansvarlig for rådgivning og behandling af medlemmet. Medlemmer bør diskutere enhver CPB, der er relevant for deres dækning eller tilstand, med deres læge.
Selvom CPB’er understøtter ydelsesadministration, beskriver de ikke detaljeret forsikringsdækningen. CPB’er afspejler Aetnas holdning til, om visse ydelser eller medicinske forsyninger er medicinsk nødvendige, eksperimentelle, udokumenterede eller kun kosmetiske. Aetna drager konklusioner baseret på en evaluering af tilgængelig klinisk information (herunder kliniske resultatstudier i peer-reviewede medicinske publikationer, teknologiens lovmæssige status, evidensbaserede retningslinjer fra forsknings- og folkesundhedsorganisationer, synspunkter fra praktiserende læger inden for relevante kliniske områder og andre relevante faktorer).
Aetna afgiver ingen erklæringer og påtager sig intet ansvar for indholdet af eksterne oplysninger, der citeres eller henvises til i CPB’er. Diskussioner, analyser, konklusioner og meninger, der er afspejlet i CPB’er, herunder enhver henvisning til en specifik udbyder, et produkt, en procedure eller en tjeneste ved navn, varemærke eller producent, udgør Aetnas meninger og gives uden nogen form for garanti. Aetna forbeholder sig retten til at ændre disse konklusioner, når klinisk information ændrer sig, og hilser yderligere relevante oplysninger velkommen, herunder rettelser af eventuelle faktuelle fejl.
CPB’er indeholder referencer til HIPAA-kompatible standardkodesæt for at understøtte søgefunktioner og lette betaling for dækkede ydelser. Nye og reviderede koder tilføjes CPB’er, når de opdateres. Ved fakturering skal du bruge den mest passende kode fra den dato, indsendelsen træder i kraft. Ikke-opført, ikke-specificerede og uspecifikke koder bør undgås.
Hver ydelsesplan definerer, hvilke ydelser der er dækket, hvilke ydelser der er udelukket, og hvilke ydelser der er underlagt begrænsninger. Medlemmer og deres udbydere skal konsultere medlemmets ydelsesplan for at afgøre, om der gælder yderligere udelukkelser eller begrænsninger af ydelser for den pågældende ydelse eller forsyning. En konklusion om, at en bestemt ydelse eller forsyning er medicinsk nødvendig, udgør ikke en repræsentation eller garanti for, at ydelsen eller forsyningen er dækket (dvs. vil blive betalt af Aetna) for et bestemt medlem. Medlemmets ydelsesplan bestemmer dækningen. Nogle planer udelukker dækning af ydelser eller forsyninger, som Aetna anser for medicinsk nødvendige. I tilfælde af uoverensstemmelse mellem CPB’en og medlemmets ydelsesplan, er ydelsesplanen gældende.
Derudover kan dækningen være underlagt gældende statslige, føderale eller CMS-lovgivningsmæssige krav for Medicare- og Medicaid-medlemmer.
Bemærk venligst, at CPB’er opdateres regelmæssigt og derfor kan ændres.
Da CPB’er kan være meget tekniske og er designet til at blive brugt af vores professionelle personale til at træffe kliniske beslutninger vedrørende dækningsbeslutninger, bør medlemmer gennemgå disse bulletiner med deres udbyder for fuldt ud at forstå vores politikker. I visse tilfælde kan din læge anmode om en peer review, hvis de har spørgsmål eller ønsker at diskutere en forudgående afgørelse om medicinsk nødvendighed truffet af vores medicinske direktør i henhold til Aetnas CPB’er.
Selvom CPB’er definerer Aetnas kliniske politik, træffes beslutninger om medicinsk nødvendighed vedrørende dækningsbeslutninger fra sag til sag. I tilfælde af at et medlem er uenig i en dækningsbeslutning, giver Aetna medlemmerne ret til at appellere beslutningen. Derudover kan et medlem have mulighed for en ekstern uafhængig gennemgang af en nægtelse af dækning baseret på medicinsk nødvendighed eller relateret til en eksperimentel tilstand, når den pågældende ydelse eller forsyning, som medlemmet er økonomisk ansvarlig for, er på 500 USD eller mere. Gældende statslige regler vil dog have forrang for fuldt forsikrede planer og ikke-ERISA selffinansierede planer (f.eks. regering, skolebestyrelse, kirke).
De femcifrede koder, der er inkluderet i Aetnas CPB’er, er taget fra Current Procedural Terminology (CPT®), copyright 2015 af American Medical Association (AMA). CPT er udviklet af AMA som en liste over beskrivende termer og femcifrede identifikationskoder og modifikatorer til rapportering af medicinske tjenester og procedurer udført af læger.
Ansvaret for indholdet af Aetnas CPB’er ligger hos Aetna, og ingen godkendelse fra AMA er tilsigtet eller underforstået. AMA fraskriver sig ethvert ansvar for eventuelle konsekvenser eller ansvar, der opstår som følge af eller i forbindelse med enhver brug, manglende brug eller fortolkning af oplysninger indeholdt i Aetnas CPB’er. Ingen gebyrskemaer, basisenhedsværdier, relative vægtretslinjer, konverteringsfaktorer eller skalaer er inkluderet i nogen del af CPT. Enhver brug af CPT uden for Aetnas CPB’er bør henvise til den seneste Current Procedural Terminology, der indeholder den mest komplette og opdaterede liste over CPT-koder og beskrivende termer. Gældende FARS/DFARS finder anvendelse.
