Tus beneficios de seguro están regidos por los términos de tu contrato de seguro con Aetna. Los Programas de Políticas Clínicas (CPB) de Aetna están diseñados para ayudar en la administración de estos beneficios, pero no constituyen consejo médico. El proveedor de tratamiento es el único responsable del asesoramiento y tratamiento médico del afiliado. Los afiliados deben hablar con su proveedor de tratamiento sobre cualquier CPB relacionado con su cobertura o condición.
Aunque los CPB ayudan en la administración de beneficios, no detallan los beneficios del plan de salud. Los CPB representan la opinión de Aetna sobre si ciertos servicios o suministros médicos son médicamente necesarios, experimentales, no probados o cosméticos. Aetna llega a sus conclusiones basándose en la revisión de la información clínica disponible (incluidos los estudios de resultados clínicos en publicaciones médicas revisadas por pares, el estado regulatorio de la tecnología, las pautas basadas en la evidencia de organizaciones de investigación y salud pública, las opiniones de médicos practicantes en las áreas clínicas relevantes y otros factores pertinentes).
Aetna no hace ninguna declaración ni asume ninguna responsabilidad por el contenido de ninguna información externa citada o en la que se basan los CPB. Las discusiones, análisis, conclusiones y opiniones reflejadas en los CPB, incluidas las referencias a un proveedor, producto, procedimiento o servicio específico por nombre, marca comercial o fabricante, constituyen las opiniones de Aetna y se ofrecen sin ninguna garantía. Aetna se reserva el derecho de modificar estas conclusiones a medida que cambie la información clínica y da la bienvenida a información más pertinente, incluida la corrección de cualquier error de hecho.
Los CPB incluyen referencias al conjunto de códigos estándar que cumplen con HIPAA para facilitar la función de búsqueda y facilitar el pago de los servicios cubiertos. Los códigos nuevos y los códigos de modificación se agregan a los CPB a medida que se actualizan. Al facturar, debes utilizar el código más apropiado a partir de la fecha de servicio. Se deben evitar los códigos no listados, no especificados y no específicos.
Cada plan de beneficios define qué servicios están cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles están sujetos a limitaciones. Los afiliados y sus proveedores deberán consultar el plan de beneficios del afiliado para determinar si se aplican exclusiones o limitaciones de beneficios adicionales a este servicio o suministro. La conclusión de que un servicio o suministro en particular es médicamente necesario no constituye una representación o garantía de que dicho servicio o suministro esté cubierto (es decir, será pagado por Aetna) para un afiliado en particular. El plan de beneficios del afiliado determina la cobertura. Algunos planes excluyen la cobertura de servicios o suministros que Aetna considera médicamente necesarios. Si existe una discrepancia entre el CPB y el plan de beneficios del afiliado, prevalecerá el plan de beneficios.
Además, la cobertura puede estar regida por los requisitos legales estatales, federales o de CMS vigentes para los afiliados de Medicare y Medicaid.
Ten en cuenta que los CPB se actualizan periódicamente y, por lo tanto, están sujetos a cambios.
Debido a que los CPB pueden ser muy técnicos y están diseñados para ser utilizados por nuestro personal profesional en la toma de decisiones clínicas relacionadas con las determinaciones de cobertura, se recomienda a los afiliados que revisen estos Boletines con su proveedor para que puedan comprender completamente nuestras políticas. En ciertos casos, tu médico puede solicitar una revisión por pares si tiene preguntas o desea discutir una determinación de necesidad médica previa realizada por nuestros directores médicos de acuerdo con los CPB de Aetna.
Si bien los CPB definen la política clínica de Aetna, las determinaciones de necesidad médica relacionadas con las determinaciones de cobertura se toman caso por caso. En caso de que un afiliado no esté de acuerdo con una determinación de cobertura, Aetna ofrece a los afiliados el derecho de apelación. Además, un afiliado puede tener la oportunidad de una revisión externa independiente de una denegación de cobertura basada en la necesidad médica o relacionada con la experimentalidad cuando el servicio o suministro en cuestión por el cual el afiliado es financieramente responsable es de $500 o más. Sin embargo, las regulaciones estatales aplicables prevalecerán para los planes totalmente asegurados y los planes autofinanciados que no sean ERISA (por ejemplo, gobierno, junta escolar, iglesia).
Los códigos de cinco caracteres incluidos en los CPB de Aetna se toman de la Terminología de Procedimientos Actuales (CPT®), derechos de autor 2015 de la Asociación Médica Estadounidense (AMA). CPT fue desarrollado por la AMA como una lista de términos descriptivos y códigos de identificación de cinco caracteres para informar los servicios y procedimientos médicos realizados por médicos.
La responsabilidad del contenido de los CPB de Aetna recae en Aetna y no se pretende ni se implica ningún respaldo de la AMA. La AMA renuncia a toda responsabilidad por cualquier consecuencia o responsabilidad que surja o esté relacionada con cualquier uso, no uso o interpretación de la información contenida en los CPB de Aetna. No se incluyen programas de tarifas, valores unitarios relativos, conversiones o escalas en ninguna sección de CPT. Cualquier uso de CPT fuera de los CPB de Aetna debe consultar la Terminología de Procedimientos Actuales más reciente que contiene la lista más completa y actualizada de códigos y términos descriptivos de CPT. Se aplican los FARS/DFARS actuales.
