Aetnaの保険契約の条項がお客様の保険給付を規定します。Aetnaの臨床方針プログラム（CPB）は、これらの給付の管理をサポートするために策定されていますが、医学的アドバイスを構成するものではありません。治療を提供するプロバイダーは、会員への医学的アドバイスと治療について全責任を負います。会員は、自身の保険適用範囲または病状に関連するCPBについて、治療プロバイダーと話し合う必要があります。
CPBは給付の管理をサポートしますが、保険プログラムの給付を詳細に説明するものではありません。CPBは、特定の医療サービスまたは物資が必要か、試験段階か、証明されていないか、または美容目的のみであるかについてのAetnaの見解を示しています。Aetnaは、入手可能な臨床情報の評価（査読付き医学出版物における臨床転帰研究、技術の規制上の地位、研究機関および公衆衛生機関によるエビデンスに基づくガイドライン、関連臨床分野の開業医の見解、およびその他の関連要因を含む）に基づいて結論を導き出します。
Aetnaは、CPBで引用または依拠される外部情報のいかなる内容についても、表明または法的責任を負いません。CPBに反映されている議論、分析、結論、および意見（特定のプロバイダー、製品、手順、またはサービスへの言及を、名称、商標、製造元を含めて）は、Aetnaの意見を構成し、いかなる意図もなく提示されます。Aetnaは、臨床情報が変更された場合にこれらの結論を修正する権利を留保し、事実上の誤りを含む、さらなる関連情報を歓迎します。
CPBには、検索機能をサポートし、保険適用されるサービスへの支払いを促進するために、標準のHIPAA準拠コードセットへの参照が含まれています。新しいコードと修正コードは、更新時にCPBに追加されます。請求を行う際には、提出の有効日から最も適切なコードを使用する必要があります。リストされていない、指定されていない、および具体的でないコードは避けるべきです。
各給付プログラムは、どのサービスが保険適用され、どのサービスが除外され、どのサービスが制限されるかを決定します。会員とそのプロバイダーは、このサービスまたは物資に他の除外または給付制限が適用されるかどうかを判断するために、会員の給付プログラムを参照する必要があります。特定のサービスまたは物資が必要であるという結論は、そのサービスまたは物資が特定の会員に対して保険適用される（つまり、Aetnaによって支払われる）という表明または保証を構成するものではありません。会員の給付プログラムが保険適用範囲を決定します。一部のプログラムは、Aetnaが必要とみなすサービスまたは物資の保険適用範囲を除外しています。CPBと会員の給付プログラムの間に矛盾がある場合、給付プログラムが優先されます。
さらに、保険適用範囲は、メディケアおよびメディケイドの会員に対する州、連邦政府、またはCMSの現行の法的要件によって規制される場合があります。
CPBは定期的に更新されるため、変更される可能性があることに注意してください。
CPBは非常に専門的であり、保険適用範囲の決定に関連する臨床判断を行う際に、当社の専門スタッフチームが使用することを目的としているため、会員はこれらの会報をプロバイダーと確認して、当社のポリシーを完全に理解する必要があります。特定の場合において、医師は、AetnaのCPBに基づいて当社のメディカルディレクターが行った医学的必要性の事前承認の決定について質問または異議がある場合、ピアレビューを要求することができます。
CPBはAetnaの臨床方針を定義していますが、保険適用範囲の決定に関連する医学的必要性の決定は、ケースバイケースで行われます。会員が保険適用範囲の決定に同意しない場合、Aetnaは会員に決定に対する異議申し立ての権利を提供します。さらに、会員は、会員が経済的責任を負う対象のサービスまたは物資が500ドル以上の場合、医学的必要性に基づく、または試験段階に関連する保険の拒否について、外部の独立した審査を受ける機会が得られる場合があります。ただし、現行の州の規制は、完全保険プログラムおよびERISA対象外の自費負担プログラム（例：政府、教育委員会、教会）に対して優先されます。
AetnaのCPBに含まれる5桁のコードは、アメリカ医師会（AMA）の著作権2015であるCurrent Procedural Terminology（CPT®）から取得されています。CPTは、医師が実施する医療サービスおよび処置の報告のための記述用語と5桁の識別および補足コードのリストとして、AMAによって開発されました。
AetnaのCPBの内容に対する責任はAetnaにあり、AMAの承認は意図されておらず、暗示もされていません。AMAは、AetnaのCPBに含まれる情報の使用、不使用、または解釈に起因または関連する結果または責任について、一切の責任を負いません。CPTのいずれの部分にも、料金表、基本単位値、相対値ガイド、変換係数、またはスケールは含まれていません。AetnaのCPB以外でのCPTの使用は、CPTコードと記述用語の完全かつ最新のリストを含む最新のCurrent Procedural Terminologyを参照する必要があります。 現行のFARS/DFARSが適用されます。
