Aetna 보험 약관에 따라 귀하의 보험 혜택이 관리됩니다. Aetna의 임상 정책 지침(CPB)은 이러한 혜택 관리를 지원하기 위한 것이며 의학적 조언을 구성하는 것은 아닙니다. 치료 제공자는 회원의 의학적 조언 및 치료에 대한 전적인 책임이 있습니다. 회원은 자신의 보장 범위 또는 상태와 관련된 CPB에 대해 치료 제공자와 상의해야 합니다.
CPB는 혜택 관리를 지원하지만 보험 프로그램의 혜택을 자세히 설명하지는 않습니다. CPB는 특정 의료 서비스 또는 물품이 의학적으로 필요한지, 실험적인지, 입증되지 않았는지 또는 미용적인지에 대한 Aetna의 견해를 나타냅니다. Aetna는 이용 가능한 임상 정보(동료 심사 의학 출판물의 임상 결과 연구, 기술의 법적 지위, 연구 및 공중 보건 기관의 근거 기반 지침, 관련 임상 분야의 의사 견해 및 기타 관련 요인 포함)를 검토하여 결론을 내립니다.
Aetna는 CPB에 인용되거나 의존하는 외부 정보의 내용에 대해 어떠한 진술이나 법적 책임도 지지 않습니다. CPB에 반영된 논의, 분석, 결론 및 의견(특정 공급자, 제품, 절차 또는 서비스에 대한 이름, 상표, 제조업체별 언급 포함)은 Aetna의 의견을 구성하며 어떠한 의도 없이 제공됩니다. Aetna는 임상 정보가 변경됨에 따라 이러한 결론을 수정할 권리가 있으며 사실 오류 수정을 포함하여 추가 관련 정보를 환영합니다.
CPB에는 검색 기능을 지원하고 보장된 서비스에 대한 지불을 용이하게 하기 위해 HIPAA 표준 준수 코드 세트에 대한 참조가 포함되어 있습니다. 새 코드와 수정된 코드는 업데이트될 때 CPB에 추가됩니다. 청구서를 제출할 때 제출 효력일 기준으로 가장 적절한 코드를 사용해야 합니다. 나열되지 않고, 지정되지 않고, 구체적이지 않은 코드는 피해야 합니다.
각 혜택 프로그램은 어떤 서비스가 보장되고, 어떤 서비스가 제외되고, 어떤 서비스가 제한되는지 정의합니다. 회원과 해당 제공자는 이 서비스 또는 물품에 적용되는 다른 제외 또는 혜택 제한이 있는지 확인하기 위해 회원의 혜택 프로그램을 참조해야 합니다. 특정 서비스 또는 물품이 의학적으로 필요하다는 결론은 해당 서비스 또는 물품이 특정 회원에게 보장된다는(즉, Aetna에서 지불할 것이라는) 진술이나 보증을 구성하지 않습니다. 회원의 혜택 프로그램이 보장 범위를 결정합니다. 일부 프로그램은 Aetna에서 의학적으로 필요하다고 간주하는 서비스 또는 물품에 대한 보장 범위를 제외합니다. CPB와 회원의 혜택 프로그램 간에 차이가 있는 경우 혜택 프로그램이 우선합니다.
또한 보장 범위는 Medicare 및 Medicaid 회원에 대한 주, 연방 정부 또는 CMS의 현행 법적 요구 사항에 따라 규정될 수 있습니다.
CPB는 정기적으로 업데이트되므로 변경될 수 있습니다.
CPB는 매우 전문적이며 보장 범위 결정과 관련된 임상적 결정을 내리는 데 있어 당사 전문가 팀이 사용하도록 설계되었으므로 회원은 당사 정책을 완전히 이해할 수 있도록 제공자와 함께 이 게시판을 검토해야 합니다. 특정 상황에서 의사는 Aetna의 CPB에 따라 당사 의료 책임자가 내린 의학적 필요성 사전 결정에 대해 질문이 있거나 논의하고자 하는 경우 동료 평가를 요청할 수 있습니다.
CPB는 Aetna의 임상 정책을 정의하지만 보장 범위 결정과 관련된 의학적 필요성 결정은 사례별로 이루어집니다. 회원이 보장 범위 결정에 동의하지 않는 경우 Aetna는 회원에게 결정에 대한 이의를 제기할 권리를 제공합니다. 또한 회원은 회원이 재정적 책임을 지는 관련 서비스 또는 물품이 500달러 이상인 경우 의학적 필요성 또는 실험적 상태와 관련된 보험 거부에 대한 외부 독립 검토를 받을 수 있습니다. 그러나 현행 주 규정은 ERISA에 해당하지 않는 완전 보장 프로그램 및 자가 기금 프로그램(예: 정부, 학교 이사회, 교회)에 우선합니다.
Aetna의 CPB에 포함된 5자리 코드는 미국 의학 협회(AMA)의 2015년 저작권인 Current Procedural Terminology (CPT®)에서 가져온 것입니다. CPT는 의사가 수행하는 의료 서비스 및 절차를 보고하기 위한 설명 용어 및 5자리 코드 식별자와 설명자 목록으로 AMA에서 개발했습니다.
Aetna의 CPB 내용에 대한 책임은 Aetna에 있으며 AMA의 보증은 의도되거나 묵시되지 않습니다. AMA는 Aetna의 CPB에 포함된 정보의 사용, 미사용 또는 해석으로 인해 발생하거나 관련된 결과 또는 책임에 대해 책임을 지지 않습니다. CPT의 어떤 부분에도 수수료 일정, 기본 단위 값, 상대 값 가이드, 변환 요소 또는 척도가 포함되어 있지 않습니다. Aetna의 CPB 외부에서 CPT를 사용하는 경우 CPT 코드 및 설명 용어의 전체 최신 목록이 포함된 최신 Current Procedural Terminology를 참조해야 합니다. 현행 FARS/DFARS가 적용됩니다.
