Jūsu apdrošināšanas pabalsti tiek pārvaldīti saskaņā ar Aetna apdrošināšanas līguma noteikumiem. Aetna klīniskās politikas programmas (KPP) ir izstrādātas, lai atbalstītu šo pabalstu pārvaldību, bet tās nesniedz medicīnisku padomu. Ārstniecības pakalpojumu sniedzējs ir pilnībā atbildīgs par biedra medicīnisko konsultāciju un ārstēšanu. Biedram jāapspriež ar savu ārstniecības pakalpojumu sniedzēju jebkuru KPP, kas attiecas uz viņa apdrošināšanas segumu vai veselības stāvokli.
Lai gan KPP atbalsta pabalstu pārvaldību, tās detalizēti neapraksta apdrošināšanas programmas pabalstus. KPP atspoguļo Aetna viedokli par to, vai konkrēti medicīniskie pakalpojumi vai materiāli ir medicīniski nepieciešami, eksperimentāli, nepierādīti vai tikai kosmētiski. Aetna izdarīja secinājumus, pamatojoties uz pieejamās klīniskās informācijas izvērtēšanu (tostarp klīnisko pētījumu rezultātus recenzētos medicīnas žurnālos, tehnoloģiju juridisko statusu, pētniecības un sabiedrības veselības iestāžu uz pierādījumiem balstītas vadlīnijas, praktizējošu ārstu viedokļus attiecīgajās klīniskajās jomās un citus attiecīgus faktorus).
Aetna nesniedz nekādus apgalvojumus un neuzņemas juridisko atbildību par jebkādas ārējas informācijas saturu, kas ir citēts vai uz kuru balstās KPP. KPP ietvertās diskusijas, analīze, secinājumi un viedokļi, tostarp jebkādas atsauces uz konkrētu piegādātāju, produktu, procesu vai pakalpojumu pēc nosaukuma, preču zīmes vai ražotāja, veido Aetna viedokli un tiek sniegti bez jebkāda nodoma. Aetna patur tiesības mainīt šos secinājumus, mainoties klīniskajai informācijai, un atzinīgi vērtē papildu attiecīgo informāciju, tostarp jebkuru faktisko kļūdu labošanu.
KPP ietver atsauces uz HIPAA atbilstības kodu kopu, lai atbalstītu meklēšanas funkcijas un veicinātu apmaksu par apdrošinātajiem pakalpojumiem. Jauni kodi un kodu grozījumi tiek pievienoti KPP, kad tie tiek atjaunināti. Iesniedzot rēķinu, jāizmanto atbilstošākais kods, sākot ar iesniegšanas spēkā stāšanās datumu. Jāizvairās no neiekļautiem, nenorādītiem un nespecifiskiem kodiem.
Katrā pabalstu programmā ir noteikts, kuri pakalpojumi ir apdrošināti, kuri pakalpojumi ir izslēgti un kuriem pakalpojumiem ir ierobežojumi. Biedriem un viņu pakalpojumu sniedzējiem jāiepazīstas ar biedra pabalstu programmu, lai noteiktu, vai uz šo pakalpojumu vai materiāliem attiecas citi izņēmumi vai pabalstu ierobežojumi. Secinājums, ka konkrēts pakalpojums vai materiāls ir medicīniski nepieciešams, negarantē, ka šis pakalpojums vai materiāls ir apdrošināts (ti, Aetna to apmaksās) konkrētam biedram. Biedra pabalstu programma nosaka apdrošināšanas segumu. Dažas programmas izslēdz segumu pakalpojumiem vai materiāliem, kurus Aetna uzskata par medicīniski nepieciešamiem. Ja pastāv neatbilstība starp KPP un biedra pabalstu programmu, priekšroka tiek dota pabalstu programmai.
Turklāt apdrošināšanas segumu var regulēt spēkā esošās štata, federālās valdības vai CMS likumīgās prasības Medicare un Medicaid biedriem.
Lūdzu, ņemiet vērā, ka KPP tiek regulāri atjauninātas un tāpēc var mainīties.
Tā kā KPP var būt ļoti specifiskas un paredzētas mūsu profesionālo darbinieku komandas izmantošanai, pieņemot klīniskus lēmumus saistībā ar lēmumiem par apdrošināšanas segumu, biedriem šie biļeteni jāpārskata kopā ar savu pakalpojumu sniedzēju, lai viņi varētu pilnībā izprast mūsu politikas. Atsevišķos gadījumos ārsts var pieprasīt vienaudžu izvērtējumu, ja viņam ir jautājumi vai viņš vēlas apspriest iepriekš noteiktu medicīniskās nepieciešamības lēmumu, ko pieņēmis mūsu medicīnas direktors saskaņā ar Aetna KPP.
Lai gan KPP nosaka Aetna klīnisko politiku, lēmumi par medicīnisko nepieciešamību saistībā ar lēmumiem par apdrošināšanas segumu tiek pieņemti katrā konkrētajā gadījumā atsevišķi. Gadījumā, ja biedrs nepiekrīt lēmumam par apdrošināšanas segumu, Aetna piedāvā biedriem tiesības pārsūdzēt lēmumu. Turklāt biedram var būt iespēja veikt neatkarīgu ārēju pārskatu par apdrošināšanas atteikumu, pamatojoties uz medicīnisko nepieciešamību vai saistībā ar eksperimentālu stāvokli, ja pakalpojums vai materiāls, par kuru biedram jāuzņemas finansiāla atbildība, ir 500 USD vai vairāk. Tomēr spēkā esošie štata noteikumi būs prioritāri attiecībā uz pilnībā apdrošinātām programmām un ERISA neietilpstošām pašfinansētām programmām (piemēram, valdības, skolu padomes, baznīcas).
Piecu rakstzīmju kodi, kas ietverti Aetna KPP, ir ņemti no Pašreizējo procedūru terminoloģijas (CPT®), American Medical Association (AMA) autortiesības 2015. gadā. CPT izstrādāja AMA kā aprakstošu terminu un piecu rakstzīmju identifikācijas un papildināšanas kodu sarakstu ārstu sniegto medicīnisko pakalpojumu un procedūru ziņošanai.
Atbildība par Aetna KPP saturu gulstas uz Aetna, un nav paredzēta vai netieša AMA apstiprinājuma. AMA atsakās no atbildības par jebkādām sekām vai saistībām, kas radušās Aetna KPP ietvertās informācijas izmantošanas, neizmantošanas vai interpretācijas rezultātā vai saistībā ar to. CPT nav iekļauts neviens maksas grafiks, pamatvienības vērtība, relatīvās vērtības vadlīnijas, konversijas faktors vai skala. Jebkurai CPT izmantošanai ārpus Aetna KPP jāatsaucas uz jaunāko Pašreizējo procedūru terminoloģiju, kurā ir ietverts pilnīgākais un atjauninātākais CPT kodu un aprakstošo terminu saraksts. Spēkā ir pašreizējie FARS/DFARS.
