Twoje świadczenia ubezpieczeniowe są regulowane warunkami Twojej polisy ubezpieczeniowej Aetna. Zasady Programów Polityki Klinicznej (CPB) Aetna zostały opracowane w celu wspierania zarządzania tymi świadczeniami, ale nie stanowią porady medycznej. Dostawca opieki zdrowotnej ponosi pełną odpowiedzialność za doradztwo i leczenie członka. Członek powinien omówić z lekarzem prowadzącym wszelkie CPB odnoszące się do zakresu ubezpieczenia lub jego stanu zdrowia.
Chociaż CPB wspierają zarządzanie świadczeniami, nie opisują one szczegółowo świadczeń programu ubezpieczeniowego. CPB odzwierciedlają pogląd Aetna na to, czy określone usługi lub materiały medyczne są konieczne z medycznego punktu widzenia, są w fazie badań, nieudowodnione lub wyłącznie kosmetyczne. Aetna wyciąga wnioski na podstawie przeglądu dostępnych informacji klinicznych (w tym badań wyników klinicznych w recenzowanych publikacjach medycznych, statusu prawnego technologii, wytycznych opartych na dowodach od agencji badawczych i zdrowia publicznego, opinii lekarzy praktykujących w odpowiednich dziedzinach klinicznych i innych czynników).
Aetna nie składa żadnych oświadczeń i nie ponosi odpowiedzialności prawnej za treść jakichkolwiek cytowanych lub przywoływanych w CPB informacji zewnętrznych. Dyskusje, analizy, wnioski i opinie zawarte w CPB, w tym wszelkie odniesienia do konkretnego dostawcy, produktu, procedury lub usługi według nazwy, znaku towarowego, producenta, stanowią opinię Aetna i są przedstawiane bez żadnych intencji. Aetna zastrzega sobie prawo do zmiany tych wniosków w miarę pojawiania się nowych informacji klinicznych i z zadowoleniem przyjmuje dalsze istotne informacje, w tym korektę wszelkich błędów faktycznych.
CPB zawierają odniesienia do standardowego zestawu kodów zgodnych z HIPAA, aby wspierać funkcję wyszukiwania i ułatwiać płatności za objęte ubezpieczeniem usługi. Nowe kody i modyfikacje kodów są dodawane do CPB w miarę ich aktualizacji. Podczas wystawiania faktury należy użyć najodpowiedniejszego kodu obowiązującego od daty złożenia. Należy unikać kodów niewymienionych, nieokreślonych i niespecyficznych.
Każdy program świadczeń określa, które usługi są objęte ubezpieczeniem, które są wyłączone, a które podlegają ograniczeniom. Członkowie i ich dostawcy będą musieli zapoznać się z programem świadczeń członka, aby ustalić, czy do danej usługi lub materiału mają zastosowanie jakiekolwiek inne wyłączenia lub ograniczenia świadczeń. Wniosek, że dana usługa lub materiał jest konieczny z medycznego punktu widzenia, nie stanowi oświadczenia ani gwarancji, że dana usługa lub materiał jest objęty ubezpieczeniem (tj. zostanie opłacony przez Aetna) dla konkretnego członka. Program świadczeń członka określa zakres ubezpieczenia. Niektóre programy wykluczają z zakresu ubezpieczenia usługi lub materiały, które Aetna uważa za konieczne z medycznego punktu widzenia. W przypadku rozbieżności między CPB a programem świadczeń członka, program świadczeń ma pierwszeństwo.
Ponadto, na zakres ubezpieczenia mogą mieć wpływ obowiązujące przepisy stanowe, federalne lub CMS dla członków Medicare i Medicaid.
Należy pamiętać, że CPB są regularnie aktualizowane i dlatego mogą ulec zmianie.
Ponieważ CPB mogą być bardzo szczegółowe i są przeznaczone do użytku przez nasz profesjonalny personel przy podejmowaniu decyzji klinicznych związanych z decyzjami o zakresie ubezpieczenia, członkowie powinni zapoznać się z tymi Biuletynami ze swoim lekarzem, aby w pełni zrozumieć nasze zasady. W niektórych przypadkach lekarz może wystąpić o ocenę partnerską, jeśli ma pytania lub chce omówić wstępną decyzję o konieczności medycznej podjętą przez naszego dyrektora medycznego zgodnie z CPB Aetna.
Chociaż CPB określają politykę kliniczną Aetna, decyzje dotyczące konieczności medycznej związanej z decyzjami o zakresie ubezpieczenia są podejmowane indywidualnie dla każdego przypadku. W przypadku gdy członek nie zgadza się z decyzją dotyczącą zakresu ubezpieczenia, Aetna zapewnia członkom prawo do odwołania się od decyzji. Ponadto, członek może mieć możliwość uzyskania niezależnej zewnętrznej oceny odmowy ubezpieczenia w oparciu o konieczność medyczną lub związaną ze statusem eksperymentalnym, gdy usługa lub materiał, za który członek jest odpowiedzialny finansowo, wynosi 500 USD lub więcej. Obowiązujące przepisy stanowe będą jednak miały pierwszeństwo w przypadku programów w pełni ubezpieczonych i programów samofinansujących się niepodlegających ERISA (np. rządowych, szkolnych, kościelnych).
Pięcioznakowe kody zawarte w CPB Aetna pochodzą z Current Procedural Terminology (CPT®), Copyright 2015 American Medical Association (AMA). CPT został opracowany przez AMA jako lista opisowych terminów i pięcioznakowych kodów identyfikacyjnych i uzupełniających do raportowania usług i procedur medycznych wykonywanych przez lekarzy.
Odpowiedzialność za treść CPB Aetna spoczywa na Aetna i nie jest zamierzone ani dorozumiane żadne poparcie ze strony AMA. AMA zrzeka się wszelkiej odpowiedzialności za wszelkie konsekwencje lub zobowiązania wynikające z lub związane z jakimkolwiek wykorzystaniem, niewykorzystaniem lub interpretacją informacji zawartych w CPB Aetna. Żadne harmonogramy opłat, wartości jednostek podstawowych, wytyczne dotyczące wartości względnych, współczynniki konwersji ani skale nie są zawarte w żadnej części CPT. Każde użycie CPT poza CPB Aetna powinno odnosić się do najnowszej wersji Current Procedural Terminology, która zawiera pełną i najbardziej aktualną listę kodów CPT i terminów opisowych. Obowiązują aktualne przepisy FARS/DFARS.
