Ваши страховые льготы регулируются условиями вашего страхового полиса Aetna. Клинические рекомендации Aetna (CPB) разработаны для содействия управлению этими льготами, но не являются медицинскими советами. Лечащий врач несет полную ответственность за консультирование и лечение пациента. Пациентам следует обсудить с лечащим врачом любые CPB, относящиеся к их покрытию или состоянию.
Хотя CPB помогают в управлении льготами, они не описывают подробно льготы страховой программы. CPB отражают мнение Aetna о том, являются ли определенные медицинские услуги или материалы необходимыми с медицинской точки зрения, находятся на стадии эксперимента, не доказаны или носят косметический характер. Aetna делает выводы на основе оценки имеющейся клинической информации (включая результаты клинических исследований в рецензируемых медицинских изданиях, правовой статус технологии, руководства, основанные на доказательствах, исследовательских и общественных медицинских организаций, мнения практикующих врачей в соответствующих клинических областях и другие соответствующие факторы).
Aetna не делает заявлений и не несет юридической ответственности за содержание какой-либо внешней информации, цитируемой или на которую ссылаются в CPB. Обсуждения, анализы, заключения и мнения, отраженные в CPB, включая любые ссылки на конкретного поставщика, продукт, процедуру или услугу по имени, торговой марке, производителю, представляют собой мнение Aetna и приводятся без каких-либо намерений. Aetna оставляет за собой право изменять эти заключения по мере изменения клинической информации и приветствует дополнительную информацию, включая исправление любых фактических ошибок.
CPB включают ссылки на стандартные коды HIPAA для поддержки функции поиска и облегчения оплаты застрахованных услуг. Новые и измененные коды добавляются в CPB по мере их обновления. При выставлении счетов необходимо использовать наиболее подходящий код по состоянию на дату предоставления услуги. Следует избегать не указанных, не определенных и не конкретных кодов.
В каждой программе льгот определяется, какие услуги покрываются страховкой, какие услуги исключены, а какие услуги имеют ограничения. Пациентам и их поставщикам необходимо обратиться к программе льгот пациента, чтобы определить, применяются ли к данной услуге или материалам какие-либо исключения или ограничения льгот. Вывод о том, что конкретная услуга или материал необходимы с медицинской точки зрения, не является заявлением или гарантией того, что эта услуга или материал покрывается страховкой (т.е. будет оплачен Aetna) для конкретного пациента. Программа льгот пациента определяет объем страхового покрытия. Некоторые программы исключают покрытие услуг или материалов, которые Aetna считает необходимыми с медицинской точки зрения. В случае расхождения между CPB и программой льгот пациента, приоритет имеет программа льгот.
Кроме того, страховое покрытие может регулироваться действующими требованиями штата, федерального правительства или CMS для пациентов Medicare и Medicaid.
Обратите внимание, что CPB регулярно обновляются и поэтому могут меняться.
Поскольку CPB могут быть очень специализированными и предназначены для использования нашими специалистами при принятии клинических решений, связанных с решениями о покрытии, пациентам следует рассматривать эти Бюллетени вместе со своим врачом, чтобы они могли полностью понять нашу политику. В некоторых случаях ваш врач может запросить экспертную оценку, если у него есть вопросы или он хочет обсудить предварительное решение о медицинской необходимости, принятое нашим медицинским директором в соответствии с CPB Aetna.
Хотя CPB определяют клиническую политику Aetna, решения о медицинской необходимости, связанные с решениями о покрытии, принимаются в каждом конкретном случае. В случае несогласия пациента с решением о покрытии, Aetna предоставляет пациентам право обжаловать решение. Кроме того, пациент может иметь возможность пройти независимую внешнюю экспертизу отказа в покрытии на основании медицинской необходимости или в связи с экспериментальным статусом, когда стоимость услуги или материала, за который пациент несет финансовую ответственность, составляет 500 долларов или более. Однако действующие правила штата будут иметь приоритет для программ с полным покрытием и программ самострахования, не подпадающих под действие ERISA (например, правительственные, школьные советы, церкви).
Пятизначные коды, включенные в CPB Aetna, взяты из Current Procedural Terminology (CPT®), авторское право 2015 года принадлежит Американской медицинской ассоциации (AMA). CPT был разработан AMA как список описательных терминов и пятизначных идентификационных кодов для отчетности о медицинских услугах и процедурах, выполняемых врачами.
Ответственность за содержание CPB Aetna несет Aetna, и никакое одобрение AMA не предполагается и не подразумевается. AMA отказывается от ответственности за любые последствия или обязательства, возникающие в результате или в связи с любым использованием, неиспользованием или интерпретацией информации, содержащейся в CPB Aetna. Никакие графики оплаты, значения базовых единиц, руководства по относительной стоимости, коэффициенты конверсии или шкалы не включены ни в одну часть CPT. Любое использование CPT вне CPB Aetna должно ссылаться на последнюю версию Current Procedural Terminology, содержащую полный и самый актуальный список кодов CPT и описательных терминов. Применяются действующие FARS/DFARS.
