Sigorta haklarınız, Aetna sigorta poliçenizin hükümleri tarafından yönetilir. Aetna’nın Klinik Politika Bültenleri (CPB), bu hakların yönetimini desteklemek için tasarlanmıştır, ancak tıbbi tavsiye niteliğinde değildir. Tedavi sağlayıcı, üyeye tıbbi tavsiye ve tedavi sağlama konusunda tüm sorumluluğu üstlenir. Üyeler, kapsam veya durumlarıyla ilgili herhangi bir CPB hakkında tedavi sağlayıcılarıyla görüşmelidir.
CPB’ler hak yönetimini desteklese de, sağlık planı haklarını ayrıntılı olarak açıklamazlar. CPB’ler, Aetna’nın belirli sağlık hizmetlerinin veya malzemelerinin tıbbi olarak gerekli, deneysel/kanıtlanmamış veya kozmetik olup olmadığına dair görüşlerini yansıtır. Aetna, mevcut klinik bilgilerin (hakemli tıbbi yayınlardaki klinik sonuç çalışmaları, teknolojinin düzenleyici durumu, araştırma ve halk sağlığı kurumlarının kanıta dayalı kılavuzları, ilgili klinik alanlardaki uygulayıcı doktorların görüşleri ve diğer ilgili faktörler dahil) değerlendirmesine dayanarak sonuçlara varır.
Aetna, CPB’lerde atıfta bulunulan veya güvenilen herhangi bir harici bilginin içeriği hakkında hiçbir beyanda bulunmaz ve hiçbir yasal sorumluluk kabul etmez. CPB’lerde yansıtılan tartışmalar, analizler, sonuçlar ve görüşler, belirli bir sağlayıcı, ürün, prosedür veya hizmete ad, ticari marka veya üreticiye göre herhangi bir atıf dahil olmak üzere, Aetna’nın görüşlerini oluşturur ve herhangi bir onaylama amacı olmaksızın sunulur. Aetna, klinik bilgiler değiştikçe bu sonuçları değiştirme hakkını saklı tutar ve ilgili ek bilgileri, gerçek hataların düzeltilmesi de dahil olmak üzere memnuniyetle karşılar.
CPB’ler, arama işlevselliğini desteklemek ve kapsanan hizmetler için ödemeyi kolaylaştırmak için standart HIPAA uyumlu kod setlerine referanslar içerir. Yeni ve revize edilmiş kodlar güncellendikçe CPB’lere eklenir. Faturalandırırken, gönderim tarihinden itibaren en uygun kodu kullanmalısınız. Listelenmemiş, belirtilmemiş ve spesifik olmayan kodlardan kaçınılmalıdır.
Her bir hak programı, hangi hizmetlerin kapsandığını, hangilerinin hariç tutulduğunu ve hangilerinin sınırlandırıldığını belirler. Üyeler ve sağlayıcıları, bu hizmete veya malzemeye başka herhangi bir hak hariç tutma veya sınırlamasının uygulanıp uygulanmadığını belirlemek için üyenin hak programına başvurmalıdır. Belirli bir hizmetin veya malzemenin tıbbi olarak gerekli olduğuna karar verilmesi, bu hizmetin veya malzemenin belirli bir üye için kapsandığının (yani Aetna tarafından ödeneceğinin) bir beyanı veya garantisi oluşturmaz. Üyenin hak programı kapsamı belirler. Bazı programlar, Aetna’nın tıbbi olarak gerekli gördüğü hizmetler veya malzemeler için kapsamı hariç tutar. CPB ile üyenin hak programı arasında bir tutarsızlık olması durumunda, hak programı geçerli olacaktır.
Ayrıca, kapsam, Medicare ve Medicaid üyeleri için geçerli Eyalet, Federal veya CMS yasal gereklilikleri tarafından yönetilebilir.
Lütfen CPB’lerin düzenli olarak güncellendiğini ve bu nedenle değişebileceğini unutmayın.
CPB’ler oldukça teknik olabileceğinden ve kapsam kararlarıyla ilgili klinik kararlar almak için profesyonel personelimiz tarafından kullanılmak üzere tasarlandığından, üyelerin politikalarımızı tam olarak anlamaları için bu Bültenleri sağlayıcılarıyla birlikte incelemeleri önerilir. Bazı durumlarda, doktorunuz Aetna’nın CPB’sine göre tıbbi direktörlerimiz tarafından verilen önceden belirlenmiş tıbbi gereklilik kararını sorgulamak veya görüşmek isterse akran değerlendirmesi isteyebilir.
CPB’ler Aetna’nın klinik politikasını tanımlasa da, kapsam kararlarıyla ilgili tıbbi gereklilik kararları duruma özel olarak verilir. Bir üyenin kapsam kararıyla aynı fikirde olmaması durumunda, Aetna üyelere karara itiraz etme hakkı tanır. Ek olarak, bir üye, üyenin mali olarak sorumlu olduğu söz konusu hizmet veya malzeme 500 ABD Doları veya daha fazla olduğunda, tıbbi gereklilik temelinde veya deneysel statüsüyle ilgili olarak kapsamın reddedilmesine ilişkin bağımsız bir harici inceleme yapma olanağına sahip olabilir. Ancak, geçerli eyalet düzenlemeleri, tam sigortalı planlar ve ERISA kapsamında olmayan kendi kendine finanse edilen planlar (örneğin, hükümet, okul yönetim kurulu, kilise) için geçerli olacaktır.
Aetna’nın CPB’sinde yer alan beş karakterli kodlar, Amerikan Tabipler Birliği’nin (AMA) telif hakkı 2015 olan Güncel Prosedür Terminolojisi’nden (CPT®) alınmıştır. CPT, AMA tarafından doktorlar tarafından gerçekleştirilen tıbbi hizmetlerin ve prosedürlerin raporlanması için tanımlayıcı bir terim listesi ve beş karakterli kod tanımlayıcıları ve değiştiricileri olarak geliştirilmiştir.
Aetna’nın CPB’sinin içeriğiyle ilgili sorumluluk Aetna’ya aittir ve AMA’nın herhangi bir onayı amaçlanmamıştır veya ima edilmemiştir. AMA, Aetna’nın CPB’sinde yer alan herhangi bir bilginin kullanımından, kullanılmamasından veya yorumlanmasından kaynaklanan veya bunlarla ilgili herhangi bir sonuç veya yükümlülük için tüm sorumluluğu reddeder. CPT’nin hiçbir bölümünde ücret tarifesi, temel birim değeri, göreli değer kılavuzları, dönüştürme faktörleri veya ölçekler bulunmamaktadır. Aetna’nın CPB’si dışındaki herhangi bir CPT kullanımı, CPT kodlarının ve tanımlayıcı terimlerin tam ve en güncel listesini içeren en son Güncel Prosedür Terminolojisine başvurmalıdır. Geçerli FARS/DFARS geçerlidir.
